«Малоежка» или просто ребёнок с небольшим аппетитом? Когда действительно стоит беспокоиться и что такое ARFID?

Автор: Светлана Евграфова, evgrafova.pro

«Он практически ничего не ест», «Она питается одним рисом и макаронами», «Чтобы накормить, приходится уговаривать каждую ложку»…

Пожалуй, нет темы, которая вызывает у родителей столько тревоги, как питание. Особенно если ребёнок ест заметно меньше сверстников, не любит овощи или постоянно отказывается пробовать что-то новое.

Именно таких детей часто называют «малоежками». Честно говоря, мне не очень нравится этот термин. Он ничего не объясняет. За словами «малоежка» могут скрываться совершенно разные ситуации: от абсолютно здорового ребёнка с небольшим аппетитом до расстройства пищевого поведения, которое требует помощи специалистов.

И прежде чем искать способы накормить, важно понять, с какой ситуацией вы имеете дело.

В этой статье мы сначала поговорим о тех детях, для которых небольшой аппетит является вариантом нормы. А затем отдельно обсудим ARFID (ИОРПП) – расстройство, которое действительно может выглядеть как обычная избирательность, но устроено совершенно иначе.

Не существует нормы, сколько должен есть каждый ребёнок

Наверное, самая распространённая ошибка родителей – сравнивать детей между собой. Один школьник съедает две тарелки супа, добавку и ещё просит десерт. Другой насыщается половиной порции. И оба могут быть совершенно здоровы.

Аппетит – это не постоянная величина. Он меняется день ото дня и зависит от десятков факторов:

Более того, детский аппетит цикличен. Родители часто замечают удивительную картину: сегодня ребёнок ест почти как взрослый человек, а завтра может прожить практически на одном бутерброде и яблоке. Если при этом ребёнок здоров, развивается нормально и спустя несколько дней аппетит возвращается – это обычная физиология, а не повод срочно искать способы заставить его есть.

Есть дети, которым еда просто менее интересна

Мы привыкли думать, что все должны получать одинаковое удовольствие от еды. Но это не так. Люди отличаются друг от друга по чувствительности вкусовых рецепторов, восприятию запахов, особенностям работы системы вознаграждения мозга и даже по тому, насколько сильное удовольствие вызывает приём пищи.

Одни дети буквально живут в ожидании следующего перекуса. Другие спокойно могут забыть про обед, если увлеклись игрой или книгой. Для кого-то новые вкусы – это приключение, а для кого-то еда – просто способ перестать чувствовать голод. Все эти варианты могут быть нормальными индивидуальными особенностями.

Кроме того, существуют генетические различия в восприятии вкусов. Например, некоторые люди значительно сильнее ощущают горечь отдельных веществ, поэтому определённые овощи кажутся им гораздо менее приятными. Другие, наоборот, менее чувствительны к вкусу вообще. Поэтому одинаковая еда у разных детей может вызывать совершенно разные ощущения. Это не вопрос силы воли или воспитания, это особенности биологии.

Не любить некоторые продукты – нормально

Существует миф, что здоровый ребёнок обязан есть всё. На самом деле не существует человека, который одинаково любит абсолютно все продукты. Кто-то терпеть не может оливки, кто-то никогда не станет есть печёнку, кто-

то избегает грибов. И взрослые считают это нормой. Но почему-то ребёнку часто отказывают в таком же праве.

Даже очень разнообразно питающиеся дети обычно имеют продукты, которые им не нравятся. Это не говорит о капризности и тем более не означает наличие расстройства пищевого поведения. Важно не то, что ребёнок не любит брокколи или авокадо. Важно, насколько разнообразным остаётся рацион в целом.

Избирательность – это тоже часть нормального развития

Особенно часто родители переживают из-за отказа пробовать новое. Однако осторожность по отношению к незнакомой пище (пищевая неофобия) – нормальный этап развития, который называется пищевой неофобией. С эволюционной точки зрения это вполне разумный механизм. Когда ребёнок начинает самостоятельно исследовать мир, осторожность к незнакомой еде помогает снизить риск съесть что-то потенциально опасное.

Поэтому отказ пробовать новое вовсе не означает, что ребёнок останется таким навсегда. У большинства детей эта особенность постепенно уменьшается по мере взросления, особенно если родители не превращают еду в поле битвы и спокойно продолжают предлагать разные продукты без давления.

На что действительно стоит смотреть родителям

Количество ложек, съеденных за ужином, само по себе почти ничего не говорит о здоровье ребёнка.

Гораздо важнее ответить на несколько вопросов:

Если ответы на эти вопросы положительные, то небольшой аппетит сам по себе редко является поводом для серьёзного беспокойства.

Когда «малоежка» – это уже не просто особенность. Что такое ARFID?

Когда обычная избирательность превращается в проблему?

Представьте двух детей. Первый говорит: «Фу, брокколи невкусная», он спокойно ест десятки других продуктов, растёт, развивается, иногда пробует что-то новое, хотя и без особого энтузиазма. Второй тоже отказывается от брокколи. Но кроме неё он ест ещё пять-шесть продуктов. Новая текстура вызывает рвотный позыв. Поездки, дни рождения и школьные экскурсии становятся источником тревоги, потому что «там нечего есть». Родители годами слышат советы: «Не переживайте, проголодается – съест». Но он не съедает.

Вот здесь заканчивается обычная избирательность и начинается совсем другая история.

Что такое ARFID?

ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) – это избегающее/ограничительное расстройство питания. Важно подчеркнуть: это не расстройство пищевого поведения в том смысле, в котором мы обычно говорим об анорексии или булимии. При нервной анорексии человек ограничивает питание, потому что боится набрать вес, недоволен своим телом или придаёт чрезмерное значение форме и массе тела. При ARFID причины совершенно другие: ребёнок не пытается похудеть, он не считает себя «толстым», не отказывается от еды ради внешности. Ему мешают есть совсем другие механизмы.

Именно поэтому подходы к помощи при ARFID отличаются от подходов к лечению классических расстройств пищевого поведения.

Это не вопрос воспитания

Пожалуй, самая тяжёлая мысль для родителей звучит так: «Наверное, мы сами что-то сделали не так». К счастью, современные исследования говорят совсем о другом.

В одном из крупнейших исследований ARFID учёные изучили почти 17 тысяч пар близнецов. Такой дизайн позволяет понять, насколько развитие расстройства связано с наследственностью, а насколько – с окружающей средой. Оказалось, что около 79% риска развития ARFID объясняется генетическими факторами. Это очень важный вывод. Он не означает, что ARFID полностью определяется генами или что помочь ребёнку невозможно. Но он означает, что родители не «создают» это расстройство тем, что однажды разрешили посмотреть мультик за обедом или неидеально ввели прикорм.

У каждого ребёнка есть свой темперамент, свои особенности нервной системы, восприятия вкусов и ощущений. У некоторых детей эти особенности оказываются настолько выраженными, что становятся основой для развития расстройства питания.

Почему ребёнок не может нормально есть?

На сегодняшний день специалисты выделяют три основных механизма, которые могут лежать в основе ARFID. У одного ребёнка может преобладать только один из них, но нередко они сочетаются между собой.

1. Еда просто не кажется интересной

Это, пожалуй, самый непонятный для окружающих вариант. Мы привыкли считать, что все люди любят есть. Что голод обязательно заставит человека искать еду, а вкусная пища приносит удовольствие, но так бывает не у всех.

Некоторые дети с ARFID очень слабо ощущают голод, быстро насыщаются или просто не испытывают особого интереса к еде. Они могут настолько увлечься игрой, чтением или разговором, что забудут пообедать. Родителям приходится постоянно напоминать о приёмах пищи. Важно понимать, что это не лень и не протест.

Ребёнок не «морит себя голодом». Просто сигналы организма, которые обычно побуждают человека искать еду, оказываются значительно слабее.

Некоторые дети от природы меньше интересуются едой, и сам по себе небольшой аппетит не означает ARFID. О расстройстве мы начинаем говорить только тогда, когда недостаточный интерес к еде приводит к тому, что ребёнок не получает достаточно энергии для роста и развития или питание начинает серьёзно ограничивать его жизнь.

2. Еда вызывает слишком сильные ощущения

Это наиболее известный вариант ARFID. Некоторые дети воспринимают вкус, запах, температуру или текстуру пищи гораздо интенсивнее, чем большинство людей. Для одного ребёнка йогурт – просто йогурт, для другого его консистенция может оказаться настолько неприятной, что вызовет выраженное отвращение или даже рвотный позыв.

Представьте человека, который терпеть не может запах тухлой рыбы. Можно ли уговорить его перестать испытывать отвращение? Скорее всего, нет. Можно заставить его поднести рыбу ближе. Можно сказать: «Ну понюхай всего один раз». Но это не сделает запах менее неприятным. Примерно так же работают некоторые сенсорные особенности при ARFID.

Некоторые дети воспринимают вкус, запах, температуру или текстуру пищи гораздо интенсивнее, чем большинство людей. Для одного ребёнка варёная цветная капуста – обычный овощ. Для другого сочетание её запаха, мягкой текстуры и влажности может вызывать настолько сильное отвращение, что появляется рвотный позыв.

Это не игра, не манипуляция, не желание вывести родителей из себя. Мозг действительно воспринимает эти ощущения иначе.

Дело не только в сенсорной чувствительности

Исследования показывают, что многим детям с ARFID также свойственна когнитивная ригидность – им сложнее переносить изменения и отступления от привычного. Поэтому ребёнок может отказаться не только от совершенно новой еды, но и от продукта, который взрослому кажется почти таким же. Например, есть макароны только определённой формы или соглашаться только на йогурт одной марки.

Со стороны это выглядит как каприз. На самом деле мозг воспринимает даже небольшие изменения как нечто новое и потенциально небезопасное.

3. Еда начинает ассоциироваться с опасностью

Иногда всё начинается после вполне конкретного события: ребёнок однажды подавился, или тяжело перенёс кишечную инфекцию, или

испытал сильную боль при глотании. После этого мозг начинает воспринимать приём пищи как возможную угрозу. Ребёнок начинает избегать сначала отдельных продуктов, затем целых групп пищи, а иногда практически любой еды.

Это очень похоже на то, как человек после автомобильной аварии начинает бояться ездить на машине. Проблема не в отсутствии силы воли: мозг пытается защитить ребёнка от повторения пугающего опыта.

! Эти три механизма не исключают друг друга. Например, ребёнок может одновременно мало интересоваться едой и иметь выраженную чувствительность к текстурам. Именно поэтому двух совершенно одинаковых случаев ARFID практически не существует.

К тому же иногда на врождённое ограничительное расстройство питания в раннем подростковом возрасте может наложиться и расстройство пищевого поведения (РПП) с ярко выраженным желанием похудеть (анорексия и пр.), тогда дифференциация и терапия становятся особенно сложными. За этим очень важно следить, потому что в этом случае в несколько раз повышаются риски для жизни.

Почему давление только ухудшает ситуацию

Когда родители начинают сильнее уговаривать ребёнка есть, ими движет забота. Но, к сожалению, при ARFID это часто работает наоборот. Если каждый приём пищи сопровождается уговорами, угрозами, обещаниями десерта или словами «ещё ложечку», тревога начинает связываться не только с самой едой, но и с процессом приёма пищи.

Получается замкнутый круг. Чем сильнее тревога – тем меньше ребёнок может есть, чем меньше он ест – тем сильнее тревожатся родители, чем сильнее тревожатся родители – тем больше давления возникает за столом. И тем тяжелее становится ребёнку.

Как сегодня помогают детям с ARFID

Пожалуй, самое интересное, что изменилось в последние годы, – это  сами представления о лечении. Раньше казалось, что задача специалистов – постепенно «научить» или даже «заставить» ребёнка есть больше разных продуктов.

Сегодня подход меняется. Отлично работает с АРФИД когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и её разновидности. Например, авторы программы Feeling and Body Investigators (FBI) предлагают начинать вовсе не с еды. Сначала дети учатся исследовать собственное тело, замечать голод и сытость, ощущения тепла, холода, напряжения, боли, любопытство и интерес. Главная идея состоит в том, чтобы перестать воспринимать телесные ощущения как угрозу и научиться относиться к ним спокойно.

Лишь затем постепенно добавляются пищевые экспозиции, то есть мягкие предложения взаимодействия с продуктами (не сразу «попробуй кусочек», иногда сначала несколько сессий еда просто присутствует, потом он её нюхает или трогает, и только через несколько недель может попробовать). То есть цель терапии – не заставить ребёнка есть через силу, а помочь мозгу перестать воспринимать еду как источник опасности.

Именно поэтому современные программы помощи строятся не на принуждении, а на безопасности, постепенности, повторяющемся опыте и уважении к ощущениям ребёнка.

Когда пора обращаться за помощью

Не каждый «малоежка» имеет ARFID. Но консультация специалиста необходима, если вы замечаете несколько из следующих признаков:

Самое важное, что сегодня знают специалисты об ARFID, можно сформулировать одной фразой: это не про упрямство, не про плохое воспитание и не про избалованность. Это расстройство питания, в основе которого лежит сложное взаимодействие врождённых особенностей нервной системы, сенсорного восприятия, обучения через опыт и окружающей среды.

Именно поэтому ребёнку здесь нужны не давление и уговоры, а понимание, поддержка и помощь специалистов, которые работают с такими состояниями на основе современных научных данных.

Для детей от 7 до 12 лет, а также для их заботливых и думающих родителей, у нас есть курс ШКОЛА ДЕТЕКТИВОВ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ, где мы изучаем вопросы здорового питания в формате детективной школы, в том числе, курс подходит для ребят с подозрением на ИОРПП.

Ссылки на статьи и исследования:

  1. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID): Symptoms, Health Consequences, and Treatment // National Center for Biotechnology Information https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9100178/
  2. Assessment and Treatment of Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder // Current Psychiatry Reports https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10211369/
  3. Advancing the Science of Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID): Six Key Questions // International Journal of Eating Disorders https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/eat.24418
  4. The Etiology of Avoidant Restrictive Food Intake Disorder in a Swedish Twin Cohort // JAMA Psychiatry (Dinkler et al., 2023) https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2806128
  5. Cognitive Rigidity and Sensory Sensitivity in ARFID // Appetite (Zickgraf et al.) https://www.sciencedirect.com/journal/appetite
  6. Feeling and Body Investigators (FBI): ARFID Division – An Acceptance-Based Interoceptive Exposure Treatment for Children with ARFID // International Journal of Eating Disorders https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6511273/
  7. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder // National Eating Disorders Association (NEDA) https://www.nationaleatingdisorders.org/avoidant-restrictive-food-intake-disorder-arfid/
  8. ARFID: A Guide for Parents and Carers // Beat Eating Disorders https://www.beateatingdisorders.org.uk/
  9. ARFID or Picky Eating? Here’s How to Know the Difference // UNICEF https://www.unicef.org/eca/stories/arfid-or-picky-eating-heres-how-know
  10. Clinical Practice Guidelines for the Assessment and Management of Feeding and Eating Disorders in Children and Adolescents // Journal of Eating Disorders https://jeatdisord.biomedcentral.comARFID Collaborative – Educational Resources for Families and Professionals https://www.arfidcollaborative.org/
  11. ARFID.ru – информационный русскоязычный проект о расстройстве питания ARFID https://arfid.ru/
  12. Книга Брайант-Во Р. «Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи. Руководство для родных и опекунов»